個人情報の保護
公益財団法人山梨厚生会
個人情報の保護に関する指針
（平成17年 4月1日制定）
（平成22年10月1日改定）
第１章 基本理念
（趣旨）
第１条 公益財団法人山梨厚生会「個人情報の保護に関する指針」（以下「指針」という。）は、「個人情報の保護に関する法律」（平成15年法律第57号）及びその他の個人情報保護又は守秘義務に関する法令等（以下「法令」という｡）の規定に基づき、患者様並びに介護・福祉サービスご利用者及びそのご家族(以下｢患者様等｣という｡)に関する個人情報を適切に取扱い、患者様等から信頼される法人であるよう、努力することを定めるものである｡
（他の法令等との関係）
第２条 公益財団法人山梨厚生会（以下「当会」という。）が運営する病院・介護保険事業所・就労支援施設等(以下｢施設｣という｡)における患者様等の個人情報の取扱いに際しては、本指針のほか、厚生労働省「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」及び「診療情報の提供等に関する指針」、日本医師会「診療情報の提供に関する指針」等を参照するものとする｡
（守秘義務）
第３条 公益財団法人山梨厚生会に勤務する全ての職員（以下｢職員｣という｡）は、その職種の如何を問わず、当会の職員として職務上知りえた患者様等の個人情報を、正当な事由なく第三者に漏らしてはならない。当会を退職した後においても同様とする｡
２ 職員は、この守秘義務を遵守するため、雇用契約書の中で患者様等の個人情報の保護に関する誓約を行わなければならない。
第２章 用語の定義
（用語の定義）
第４条 指針で使用する用語の定義は、次のとおりとする｡
（１）個人情報
生存する患者様等の個人を特定することができる情報の全て｡
（氏名、生年月日、住所等の基本的な情報から、既往症、診療の内容、検査、結果、それらに基づいて医療従事者がなした診断・判断、評価・観察等までをも含む。）
（２）個人情報のうち診療記録等
１. 診察の過程で患者様の身体状況、症状、治療等について作成又は収集された書面、画像等の一切。
当会病院等で取扱う代表的な記録としては次のとおりである。
「診療録」、「手術記録」、「麻酔記録」、「各種検査記録」、「検査成績」、「看護記録」、「助産録」、「エックス線写真」、「紹介状」「処方箋の控え」等
２. 介護保険サービス等を提供する過程でご利用者の身体状況、症状、家庭環境等について作成又は収集された記録等。
当会介護保険事業所等で取扱う代表的な記録としては次のとおりである｡
「居宅サービス計画」、「訪問介護計画等介護サービス提供に係る計画」、「提供したサービス内容等の記録」、「苦情・事故の状況等に係る記録」等
（３）匿名化
個人情報に一部を削除又は加工することにより、特定の個人を識別できない状態にすること｡
（４）職員
当会の業務に従事する者で、正職員のほか、嘱託職員、派遣職員、臨時職員を含む。
（５）開示
患者様又はご利用者本人、あるいは別に定める関係者（以下「本人等」という。）に対して、これらの者が施設の保有する本人に関する情報を自ら確認するために、本人等からの請求に応じて情報の内容を書面で示すこと｡
第３章 個人情報の取得
（利用目的の通知）
第５条 職員は、患者様等から個人情報を取得する際には、その情報の利用目的、当該情報を第三者に提供する場合について、あらかじめ患者様等に通知しなくてはならない｡
ただし、以下の場合においては、これを省くことができる。
（１）初診時に通常の診療の範囲内での利用目的、第三者提供の内容を通知する場合は、院内掲示及び外来初診時に求めに応じて説明書を交付することにより代えることができる｡
（２）介護保険サービス提供時点において、通常のサービス提供の範囲内での利用目的、第三者提供の内容を通知する場合は、これに関して記載した重要事項説明書を交付することにより代えることができる｡
（利用目的の変更）
第６条 前条の手順にしたがって、いったん特定した利用目的を後に変更する場合には、改めて患者様等に利用目的の変更内容を利用目的の変更通知により通知し、また院内掲示等により公表しなくてはならない。ただし、利用目的を変更する場合には、変更前の利用目的と相当の関連性を有すると認められる範囲を超えることのないよう留意しなければならない。
第４章 診療記録等の取扱いと保管
第１節 紙媒体により保存されている診療記録等
（診療記録等の保管上の注意）
第７条 診療記録等の保管については、毎日の業務終了時に所定の保管場所に収納し、滅失、毀損盗難等の防止に十分留意するものとする｡
（診療記録等の利用時の注意）
第８条 患者様等の診療中や事務作業中など診療記録等を業務に利用する際には、滅失、毀損、盗難等の防止に十分留意するとともに、記録の内容が他の患者様など部外者等の目に触れないよう配慮しなければならない。
（診療記録等の修正）
第９条 いったん作成した診療記録等を、後日書き改める場合には、もとの記載が判別できるように二重線で抹消し、訂正個所に日付け及び訂正者印を押印する。
（診療記録等の施設外持ち出し禁止）
第10条 診療記録等は、原則として施設外へ持ち出してはならない｡
ただし、職務遂行上やむを得ず持ち出す場合には、所属長の許可を得ることとし返却後にも所属長の確認を得なければならない。
２ 所属長は、所管する診療記録等の施設外持ち出し及び返却に関して日時、利用者、持ち出しの目的等を記録し、５年間保存しなければならない｡
（診療記録等の廃棄）
第11条 法定保存年限又は当会所定の保存年限を経過した診療記録等を廃棄処分する場合には、裁断もしくは溶解処理を確実に実施するものとする｡
また、施設で保管中の診療記録等につき、安全かつ継続的な保管が困難な特別の事由が生じた場合には、施設管理者は、その記録類の取扱いについて速やかに所管保健所あるいは官庁と協議するものとする｡
第２節 電磁的に保存されている診療記録等
（情報のセキュリティの確保）
第12条 診療記録等をコンピュータを用いて保存している部署では、コンピュータの利用実態に応じて、情報へのアクセス制限等を適宜実施するものとする｡
また、通信回線等を経由しての情報漏出、外部からの不正侵入等の被害を未然に防ぐよう、厳重な措置を講じるものとする｡
２ 職員以外の者が立ち入る場所又はその近くでコンピュータ上の診療記録等を利用する際には、モニターに表示された画面を通じて患者様等の個人情報が本人以外の外部者の目に触れることのないよう留意しなければならない｡
（データバックアップの取扱い）
第13条 コンピュータに格納された診療記録等は、機械的な故障等により情報が滅失したり、見読不能となることのないよう、各部署において適宜バックアップの措置を講じるものとする。また、バックアップファイル及び記録媒体の取扱いや保管は、各部署の責任者の管理のもとに厳重に行うものとする｡
（データのコピー利用の禁止）
第14条 コンピュータ内の診療記録等の全部又は一部を、院外での利用のために、他のコンピュータ又は記録媒体等に複写することは原則として禁止する。ただし、職務遂行上やむを得ない場合には、所属長の許可、管理のもとに行うことができるものとする。この場合において、複写した情報の利用が完了したときは、速やかに当該複写情報を記録媒体等から消去するものとする｡
（データのプリントアウト）
第15条 コンピュータ等に電磁的に保存された個人情報をプリントアウトした場合には、紙媒体の診療記録と同等に厳重な取扱いをしなくてはならない｡
２ 使用目的を終えたプリントアウト紙片は、裁断又は溶解処理など、他の者が見読不可能な状態にして速やかに廃棄しなければならない。
（紙媒体記録に関する規定の準用）
第16条 電磁的な保存がなされている診療記録等の取扱いについては、第７条又は第11条に定める趣旨を参酌して準用するものとする｡
第３節 診療及び請求事務以外での個人情報の利用
（目的外利用の禁止）
第17条 職員は、法律の定める利用目的の制限の例外に該当する場合を除き、あらかじめ本人の同意を得ないで、第５条で特定した利用目的の達成に必要な範囲を超えて、患者様等の個人情報を取扱ってはならない。
（匿名化による利用）
第18条 患者様等の診療記録等に含まれる情報を、診療及び診療報酬請求事務あるいはサービス提供及び介護報酬請求事務以外の場面で利用する場合には、その利用目的を達し得る範囲内で、可能な限り匿名化しなければならない｡
第５章 個人情報の第三者への提供
（患者様等本人の同意に基づく第三者提供）
第19条 患者様等の個人情報を第三者に提供する際には、第５条に基づいてあらかじめ通知している場合を除き、原則として本人の同意を得なければならない｡
２ 法令に基づく第三者提供であっても、第三者提供をするか否かを当会が任意に判断し得る場合には、提供に際して原則として本人の同意を得るものとする｡
（患者様等本人の同意を必要としない第三者提供）
第20条 前条の定めにかかわらず次の各号に定める場合には、法律第23条の規定により、本人の同意を得ることなく第三者へ提供することができる｡
（１）法令上の届け出義務、報告義務等に基づく場合
（２）意識不明又は判断能力に疑いがある患者様につき、治療上の必要性から病状等を家族、関係機関等に連絡、照会等をする場合
（３）地域がん登録事業への情報提供、児童虐待事例についての関係機関への情報提供等公衆衛生の向上又は児童の保護のために必要があり、かつ本人の同意を取得することが困難な場合
（４）その他、法令に基づいて国、地方公共団体の機関に協力するために個人情報の提供が必要であり、かつ本人の同意を取得することにより、当該目的達成に支障を及ぼす恐れがある場合
第６章 個人情報の本人への開示と訂正
（個人情報保護の理念にもとづく開示請求）
第21条 施設の患者様等は、施設が保有する自己の個人情報について、別に定める様式により開示を請求することができる｡
２ 施設管理者は、患者様等から自己の個人情報の開示を求められた場合には、主治医、記録作成者等を含む個人情報保護委員会（以下「委員会」という｡）において協議して開示請求に応じるか否かを決定し、開示請求をうけた日から起算して14日以内に文書により、又は開示を拒否する場合にはその理由を付して、請求者に回答するものとする｡
（個人情報の開示を拒み得る場合）
第22条 前条の２に定める協議において、患者様等からの個人情報の開示の求めが次の各号の規定の事由に該当する場合は、施設管理者は開示を拒む事ができる｡なお、個人情報のうち診療記録等の開示に係る事項については、別に定める「診療情報の提供に関する指針」によるものとする。
（１）本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利と利益を害する恐れがある場合
（２）当会の業務の適正な執行に著しい支障を及ぼす恐れがある場合
（３）開示することが法令に違反する場合
（個人情報の開示を求め得る者）
第23条 本指針に基づいて患者様等の個人情報の開示を請求しうる者は、原則として患者様若しくはご利用者本人とするが、次に掲げる場合には、本人以外の者が患者様、ご利用者に代わって開示を求めることができるものとする。
（１）患者様・ご利用者に法定代理人がいる場合には、法定代理人。ただし、満15歳以上の未成年者については、疾病等の内容によっては本人のみの請求を認める。
（２）患者様・ご利用者本人から代理権を与えられた親族及びこれに準ずる者
（３）診療・サービス契約に関する代理権が付与されている任意後見人
（４）患者様・ご利用者が成人で判断能力に疑義がある場合は、現実に患者様等の世話をしている親族及びこれに準ずる者
（代理人からの請求に対する開示）
第24条 代理人など本人以外の者からの開示請求に応ずる場合には、開示する記録の内容、範囲、請求者と本人との関係等について本人に対して確認のための説明を行うものとする｡
（内容の訂正・追加・削除請求）
第25条 施設の患者様等が施設の保有する当該患者様等の個人情報に事実でない内容を発見した場合には、文書により訂正・追加・削除（以下「訂正等」という｡）すべき旨を申し出ることができる。
２ 施設管理者は、訂正等の請求を受けた場合には、委員会において協議し、訂正等の請求に応じる
か否かを決定し、訂正等の請求を受けた日から原則として３週間以内に、別に定める書面により回答するものとする｡
（個人情報の訂正を拒みうる場合）
第26条 前条の１に定める患者様等からの個人情報の訂正等の請求が次の各号のいずれかの事由に該当すると判断された場合には、施設管理者は訂正を拒むことができるものとする｡
（１）当該情報の利用目的からみて訂正等が必要でない場合
（２）当該情報に誤りがあるとの指摘が正しくない場合
（３）訂正等の対象が事実でなく、評価に関する情報である場合
（４）対象となる情報について、当会には訂正等の権限がない場合
（訂正等の方法）
第27条 第25条及び前条に定める診療記録等の訂正等を行う場合には、訂正前の記載が判読できるよう当該個所を二重線等で抹消し、新しい記載の挿入を明示し併せて訂正等の日時、事由等を付記し、訂正等の請求に応じなかった場合においても、請求があった事実を当該部分に注記しておくものとする｡
（利用停止等の請求）
第28条 患者様等が、施設が保有する当該患者様等の個人情報の利用停止、第三者提供の停止又は消去（以下「利用停止等」という｡）を希望する場合には、別に定める書面によりその旨を申し出ることができる｡
２ 施設管理者は、利用停止等の請求を受けた場合には、委員会において協議し、利用停止等の請求に応じるか否かを決定し、請求を受けた日から１週間以内に別に定める書面により、請求者に対して回答するものとする｡
（診療情報の提供に関する指針による開示）
第29条 患者様等からの診療記録等の開示請求が、医師・医療機関と患者様等との信頼関係の構築、疾病や治療に対する正しい理解の助けとすることを目的としたものである場合には「診療情報の提供に関する指針」により対応することができる｡
第７章 苦情・相談等への対応
（苦情・相談等への対応）
第30条 個人情報の取扱い等に関する患者様等からの苦情・相談等は、各施設の苦情相談窓口（医療福祉相談室等）で処理するものとする｡
（個人情報保護に関する検討委員会）
第31条 前条による対応が困難な事例については、別に定める個人情報保護委員会設置規程より設置する委員会において協議するものとする｡
（指針の変更）
第32条 この指針は、法令の改正等により必要が生じた場合には、前条の委員会に諮って変更することができる。